Le refus du Sénat américain d'abroger l'Obamacare frustre la réforme de Trump et garantit la continuité de la loi actuelle. Cependant, cela peut aussi être une occasion manquée d'améliorer le système de santé le plus cher du monde, qui ne garantit pas la couverture de millions de patients mais est le fer de lance de l'innovation médicale mondiale. Nous analysons la particularité du modèle de santé américain, avec ses lumières et ses ombres.
Le 28 juillet, le Sénat américain a manifesté son refus à la troisième proposition républicaine d'abroger le Loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA, communément appelé Obamacare), une loi votée sous le mandat du président Barack Obama avec l'intention de réformer en profondeur le système de santé américain. L'échec des Républicains, qui suppose le maintien du modèle démocrate, a été accueilli avec enthousiasme par de nombreux médias, alors que les analystes économiques ne cachent pas leur inquiétude face à la manque d'alternatives à un système qui ne garantit pas une couverture à tous les citoyens alors qu'il s'agit de la le plus cher du monde (avec une dépense annuelle d'environ 10 000 $ par habitant).
Fréquemment, la prédominance de la médecine privée est pointée du doigt comme la cause d'un système qui privé de couverture à environ 29 millions de personnes et qu'est-ce qu'un charge disproportionnée pour les familles, consommant 10 % de leur revenu annuel. Ainsi, l'expérience nord-américaine démontrerait les conséquences de l'abandon de la santé des personnes à la logique du marché fondé sur l'avantage économique, et démontrerait la supériorité des systèmes publics comme ceux en Europe, qui peuvent garantir une couverture beaucoup plus large avec moins de Ressources disponibles.
Cependant, l'étude des données du système de santé américain nous avertit cette réalité est beaucoup plus complexe. Non seulement parce que le système présente également des avantages significatifs par rapport à ses homologues européens, mais aussi parce que bon nombre de ses faiblesses ont peu à voir avec la prestation publique ou privée de services de santé. Deux questions se posent donc : les soins de santé sont-ils vraiment si mauvais aux États-Unis ? Pourrait-il être amélioré en mettant en place un système similaire à celui européen ? Dans cet article, nous allons essayer de répondre à ces questions.
Comment fonctionnent les soins de santé aux États-Unis
Tout d'abord, il est important de clarifier certaines considérations qui ne correspondent pas à la réalité, mais qui sont souvent reprises dans les médias. Le plus important est qu'aux États-Unis il n'y a pas de système de santé publique, ce qui n'est tout simplement pas vrai : en réalité, ce que n'existe pas c'est couverture universelle garantie de tous les services de santé, en dépit de divers programmes d'assurance qui dépendent de l'État (parmi lesquels se distinguent Assurance-maladie Oui Medicaid). En revanche, il est important de rappeler que dans de nombreux cas la couverture (comme dans le cas des indépendants) n'est pas obligatoire, ce qui permet à de nombreuses personnes de décider librement de ne pas souscrire à une assurance maladie.
D'autre part, on dit souvent que la plupart des personnes bénéficiant d'une couverture maladie aux États-Unis sont obligées de recourir à une assurance privée d'une manière particulière, ce qui est encore une fois réfuté par l'évidence des données : selon les statistiques officielles (Bureau du recensement des États-Unis, 2015) seuls 16,3% des américains se retrouvent dans cette situation. Au contraire, 55,7 % sont bénéficiaires d'une assurance offerte par leur employeur et 37,1 % bénéficient de programmes publics.
Le pays qui mène l'innovation mondiale dans le domaine de la santé
Comme nous l'avons mentionné, c'est un système qui a aussi de grandes forces. Selon l'OMS (Organisation mondiale de la santé), le système de santé américain est en tête classement dans le monde entier dans la réactivité, c'est-à-dire dans la facilité d'accès à ses services et dans l'observance des patients. De plus, le pays dispose des meilleurs professionnels et du plus grand nombre d'installations à la pointe de la technologie, des facteurs qui améliorent sans aucun doute la qualité des soins de santé tout en ayant également un impact particulièrement négatif sur les coûts.
Mais si tous ces aspects se traduisent par de meilleurs services reçus par le patient, le plus grand avantage de la santé américaine est son potentiel d'innovation. En ce sens, il est incontestable que Les États-Unis conservent un leadership clair dans le monde entier, étant responsable de 43,6% des nouveaux médicaments lancés sur le marché au cours de la dernière décennie, et donc on peut dire qu'il est impossible de comprendre les avancées de la médecine actuelle sans évaluer l'apport de la science nord-américaine. Ce qui, d'autre part, nous permet de comprendre la motivation des plus de 50 000 patients qui viennent chaque année aux États-Unis du monde entier à la recherche de traitements médicaux de pointe.
Les problèmes de santé les plus coûteux au monde
Quant aux faiblesses du système, la plus grande d'entre elles est sans doute son coût, exagérément élevé par rapport au PIB (17,8%, alors que la moyenne OCDE est de 8%). Cependant, et contrairement à ce qui est souvent dit, la raison de ce surcoût n'est pas la prépondérance de la médecine privée : si tel était le cas, les dépenses publiques de santé par habitant seraient nettement plus faibles que dans d'autres pays, mais l'évidence nous montre que les États-Unis sont le État qui investit le plus dans la santé de ses citoyens (plus de 4 000 $ par habitant, alors que la moyenne de l'OCDE était inférieure à 2 500). Par conséquent, il est nécessaire de rechercher l'origine du problème dans des causes plus profondes.
Le premier facteur à prendre en compte est la prix des médicaments. Comme on peut le voir sur le graphique, le même produit (OxyContin, l'un des analgésiques les plus populaires pour traiter les cas de douleur intense) est vendu 7 fois plus cher aux États-Unis qu'en Espagne. En ce sens, il semble y avoir un accord général parmi les analystes économiques pour expliquer ces écarts (qui se reproduisent dans l'ensemble du secteur) dus au manque de concurrence et à la fragmentation des marchés internationaux. En d'autres termes, les États dotés d'un système de santé universel peuvent centraliser ou orienter l'approvisionnement en produits pharmaceutiques de leurs pays respectifs, ce qui les place en position de force lorsqu'il s'agit de négocier les prix avec leurs fournisseurs.
Une grande partie de l'opinion publique aux États-Unis affirme que la poche des patients nord-américains finance des avancées médicales qui finissent par profiter au reste du monde.
Le secteur pharmaceutique se trouverait ainsi confronté à une situation de monopsone (lorsque l'Etat achète les médicaments directement) ou d'oligopsone organisé (lorsque l'Etat sponsorise des entités qui centralisent les achats des grands assureurs privés), ce qui réduit considérablement les marges bénéficiaires dans d'autres pays. et oblige les sociétés pharmaceutiques à rechercher d'autres alternatives financer votre énorme investissement en R&D (ce qui représente 20% de votre facturation totale). À de nombreuses reprises, la solution implique une politique de prix qui ne facture que les frais locaux de logistique, de distribution et de production sur les marchés étrangers. transférer le reste des coûts globaux (comme tous les efforts de R&D) aux prix du marché intérieur, le seul où les consommateurs ne bénéficient pas d'une position privilégiée. Cette situation explique le malaise d'une bonne partie de l'opinion publique aux États-Unis, en affirmant que la poche des patients nord-américains finance des avancées médicales qui finissent par profiter au reste du monde.
Concernant les programmes de couverture santé publique, il faut rappeler que même ceux-ci ne peuvent échapper à la dynamique de gonflage des prix sur le marché intérieur pour les réduire à l'étranger. Étant donné que ces assureurs fonctionnent à peu près de la même manière que leurs homologues privés, ils supportent également un niveau de coûts particulièrement élevé dans leurs approvisionnements pharmaceutiques, ce qui finit par avoir un impact irréversible sur les prix à la consommation finale. C'est pourquoi, même après le passage d'Obamacare, des millions d'Américains ont préféré gardez votre assurance privée lors de la vérification que la possibilité de bénéficier de la couverture publique était encore nettement plus cher.
En revanche, si du côté de la demande on trouve un marché fragmenté et asymétrique, du côté de l'offre il est également possible de trouver des inefficacités. Ces dernières années, il n'y a pas eu quelques études (la plus connue est peut-être celle de Sarpatwari, Le coût élevé des médicaments sur ordonnance aux États-Unis, 2016) qui mettent en garde contre les problèmes de réglementation des brevets aux États-Unis, permettant à de nombreuses entreprises de jouir presque indéfiniment d'une position pratiquement monopolistique. De plus, encore aujourd'hui, ils persistent fortes barrières à la vente d'assurance maladie d'un État à l'autre de l'Union, ce qui représente une restriction importante à la libre concurrence et contribue à fragmenter le pays en petits marchés oligopolistiques.
Enfin, il existe également d'autres facteurs qui contribuent à augmenter les coûts du système, comme une gestion administrative excessive (augmentation des dépenses courantes), la dispersion géographique de la population (qui nécessite un effort plus important en infrastructures hospitalières) et des habitudes alimentaires peu saines. (réduction de l'espérance de vie et augmentation de la demande de services de santé). Tout cela s'ajoute à la traditionnelle propension des médecins américains à prescrire de nombreux tests à des spécialistes avant de commencer tout traitement, dans l'intention de prévenir d'éventuelles plaintes dans le cadre d'un public très sensibilisé à cet égard.
La victoire d'Obamacare, est-ce vraiment une victoire pour la santé américaine ?
En conclusion, on peut dire que les problèmes du système de santé aux États-Unis sont davantage liés à l'existence de marchés profondément asymétriques (du côté de la demande) et avec le manque de concurrence (du côté de l'offre) qu'avec la propriété des entreprises du secteur. Il faudrait donc peut-être oublier le vieux débat entre santé publique et santé privée et commencer à chercher des solutions pour améliorer le libre fonctionnement des marchés, promouvoir la transparence des prix et vraiment responsabiliser les consommateurs.
En ce sens, la tentative frustrée des républicains d'abroger le Obamacare C'est peut-être une bonne nouvelle pour les partisans d'une plus grande intervention de l'État dans le domaine de la santé, mais cela ne résoudra guère les problèmes qu'il s'est lui-même causés. Après tout, le programme de santé de Trump cherchait à corriger les excès du modèle actuel, mais après son échec, il faudra peut-être quelques années pour voir une autre tentative de réforme. Pendant ce temps, les Américains continueront de maintenir le système de santé le plus cher au monde, finançant presque à eux seuls les progrès médicaux qui, au cours des dernières décennies, ont rendu possible l'augmentation de l'espérance de vie dans le reste de la planète.
